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(最新)川航“5·14”事故报告披露

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发表于 2020-6-3 09:01:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

6月2日,中国民用航空安全信息系统发布2018年5月14日川航A319-100/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的调查报告。


事件最大可能原因公布


6月2日发布的调查报告显示,3U8633航班上共有旅客119人,机组9人。其中,飞行组3人(责任机长、第二机长和副驾驶)、乘务组5人和安全员1人。


事件造成1人轻伤、1人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。根据此前民航局公布的情况,右座副驾驶面部划伤、腰部扭伤,1名乘务员在下降过程中受轻伤。



根据6月2日发布的调查报告显示,本次事件的最大可能原因是:


B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

首次披露事故全程:

头等舱靠枕在雅安找到


调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为,川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。


2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在航路飞行中,驾驶舱右风挡爆裂脱落,飞机失压,旅客氧气面罩脱落,机组宣布最高等级紧急状态(Mayday),飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。


2018年5月14日当天6点27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任责任机长,右座副驾驶为徐瑞辰。


事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图


调查报告还详细地公布了此次事故的时间线,以下是部分重要时间节点:

06:27:18,飞机从重庆江北机场起飞,左座机长刘ⅹ×担任PF,右座副驾驶徐××担任PM,第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段,第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。


07:07:05,飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处,座舱高度6272f,CVR中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。

07:07:06,副驾驶说“风挡裂了”。

07:07:06,ECAM出现“ ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。

07:07:07,右风档加热功能失效(在DAR中触发了右风档的逻辑值变化)。

07:07:10,CVR中第二次出现“嘭”的一声。

07:07:11,机长说“我操作”。

07:07:19,机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障,申请下高度,区管指挥下8400m保持,机组随后申请返航,报告风挡裂了,决定备降成都。

07:08:17至07:17:08,区管通过多种手段持续呼叫机组,但未收到回应。

07:10:39,空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。

07:14:25,MCDU飞行计划更改为直飞崇州(CZH)。

07:17:09开始,区管连续呼叫机组,但未收到回应,区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07:19:25和07:19:32,机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应,但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。

07:20:26,机组再次报告:“客舱失压,现在飞向崇州后下4200m”。

07:20:44,区管指挥下降至3600m保持,机组未回应。

07:22:36,飞机位于CZH西侧2.7NM,高度开始低于4800m。

07:24:20,机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告 Mayday,现在在崇州盘旋下高度。

07:24:32,进近回答:“收到了,当前位置继续右盘旋下高度,下到修正海压2700m,修正海压1004”。

07:30:14,进近呼叫“3U8633,现在使用跑道……可以使用02……”

07:30:17,机组盲发“现在左转02R落地”。

07:37:32,进近指令“可以落地02R跑道,风向250,2m/s,RVR大于2000m。”

07:37:45,机组报告“塔合,863302R落地,占用跑道”(ATC录音中未听到)。

07:41:05,3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。

07:43:07,飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。

07:44:06,3U8633与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行,有机组、乘务员受伤。


副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂


报告中显示,5月14日事故发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。


报告显示,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上,找到了丢失的飞机组件,同时被发现的还有头等舱靠枕。


从四川省雅安市宝兴县搜寻回的飞机组件


披露“英雄机长”处理细节:

高空缺氧飞行近20分钟


调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。


飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。


风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。


右风挡区域


机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。


机长位系紧肩带操纵侧杆时取用氧气面罩示意图


调查报告显示,第二机长梁鹏进入驾驶舱后,通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后,立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流,相互鼓励,第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适,“事件处置过程中,机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”



2018年5月14日至5月15日,刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查,机长和副驾驶的听力有下降,第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后,机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点,这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗,症状明显改善,恢复良好。


事件回顾:

近万米高空 风挡玻璃突然爆裂


2018年5月14日,川航3U8633重庆飞往拉萨的航班,在成都区域巡航阶段驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,机组采取紧急下降措施,安全备降成都双流机场,所有乘客平安落地,有序下机。



去年国庆假期,电影《中国机长》曾掀起观影热潮。这部电影就是以2018年川航3U8633航班事件为原型创作的。当时的一段真实录音,也一度在网上热传。


事件发生后,中国民用航空局和四川省决定,授予川航3U8633航班“中国民航英雄机组”称号。该航班机长刘传健的果断处理,帮助全体乘客安全返航,被授予“中国民航英雄机长”称号。

图为电影《中国机长》演职人员与英雄原型合影


内容综合央视新闻、封面新闻



                                                                                       

                                                                                               
                                                                                                       
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