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川航备降调查报告细节来了!机长缺氧飞行近20分钟

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发表于 2020-6-3 17:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

来源丨央视网

6月2日,川航“5·14”事故调查报告公布。


这份长达131页的调查报告显示,川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下,电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电,电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂,风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。


报告中显示,5月14日事故发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。


中国民航局认为,川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。

调查报告公布事故的时间线

副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂


06:27:18,飞机从重庆江北机场起飞,左座机长刘ⅹ×担任PF,右座副驾驶徐××担任PM,第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段,第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。


07:07:05,飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处,座舱高度6272f,CVR中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。


07:07:06,副驾驶说“风挡裂了”。


07:07:06,ECAM出现“ ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。


07:07:07,右风档加热功能失效(在DAR中触发了右风档的逻辑值变化)。


07:07:10,CVR中第二次出现“嘭”的一声。


07:07:11,机长说“我操作”。


07:07:19,机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障,申请下高度,区管指挥下8400m保持,机组随后申请返航,报告风挡裂了,决定备降成都。


07:08:17至07:17:08,区管通过多种手段持续呼叫机组,但未收到回应。


07:10:39,空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。


07:14:25,MCDU飞行计划更改为直飞崇州(CZH)。


07:17:09开始,区管连续呼叫机组,但未收到回应,区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。


07:19:25和07:19:32,机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应,但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。


07:20:26,机组再次报告:“客舱失压,现在飞向崇州后下4200m”。


07:20:44,区管指挥下降至3600m保持,机组未回应。


07:22:36,飞机位于CZH西侧2.7NM,高度开始低于4800m。


07:24:20,机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告 Mayday,现在在崇州盘旋下高度。


07:24:32,进近回答:“收到了,当前位置继续右盘旋下高度,下到修正海压2700m,修正海压1004”。


07:30:14,进近呼叫“3U8633,现在使用跑道……可以使用02……”


07:30:17,机组盲发“现在左转02R落地”。


07:37:32,进近指令“可以落地02R跑道,风向250,2m/s,RVR大于2000m。”


07:37:45,机组报告“塔合,863302R落地,占用跑道”(ATC录音中未听到)。


07:41:05,3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。


07:43:07,飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。


07:44:06,3U8633与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行,有机组、乘务员受伤。


机长缺氧飞行19分54秒

飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

首次披露事故全程:头等舱靠枕在雅安找到

5月14日事故发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。

报告显示,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上,找到了丢失的飞机组件,同时被发现的还有头等舱靠枕。

川航集团:同厂家同型号风挡已全部更换

来源丨新京报
调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。

事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

据川航集团董事长李海鹰,他透露,与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品,在前年均已更换。

来源丨综合四川在线、封面新闻报道
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